Gegevens toekomstig lid

Soort lidmaatschap:*
KorfbalTennis
Voornaam:*

Achternaam:*

Geslacht:*
ManVrouw
Geboortedatum:*

Digitale pasfoto:

Adresgegevens
Straat:*

Huisnummer:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Contactgegevens
Bij minderjarige aanmeldingen graag hieronder de contactgegevens van een ouder/verzorger invullen.

Telefoonnummer (vast):

Telefoonnummer (mobiel):*

Email:*

Voornaam ouder/verzorger:

Achternaam ouder/verzorger:

Betaalgegevens
IBAN-nummer:*

Aanvullende opmerkingen/vragen:

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacyverklaring.

Typ onderstaande code over: